Руководителю Управления
Роскомнадзора по Ульяновской области
Ф.И.О

Карла Маркса ул., д. 33/2
г. Ульяновск, 432071

Образец заявления о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного
1.	Владелец франкировальной машины (заявитель):
	
(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))	
2. Адрес местонахождения: __________________________________________________________	
                                                         (место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации)
                                                          индивидуального предпринимателя)	
3. Почтовый адрес: _________________________________________________________________	
               (почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)	
4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________________	
                               (ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП),  
                               индивидуального предпринимателя)	
5. ОГРН/ОГРНИП: _________________________________________________________________	
                                      (ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)	
6. Телефон: ________________________________________________________________________	
7. Адрес электронной почты (при наличии): 
__________________________________________________________________________________	
8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:
	
9. Место (адрес) установки франкировальной машины:
	
10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины: __________________________________________________________________________________	
(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины; изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины;            перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины)	
11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение франкировальной машины: __________________________________________________________________________	
(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины)	
12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины: _____________________	
13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины:
	
(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)	
14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на применение франкировальной машины: __________________________________________________________	
                                                                             (по электронной почте либо по почтовому адресу)	
15. Подпись владельца франкировальной машины: ______________________________________	
(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя))	

К заявлению прилагаются следующие документы:
- копия технического паспорта франкировальной машины; - копии имеющихся сертификатов соответствия; - регистрационный паспорт франкировальной машины; - оттиск клише франкировальной машины;
- копия действующего договора с организацией федеральной почтовой связи (ее филиалом) на оказание услуг почтовой связи с применением франкировальной машины (для организаций федеральной почтовой связи (их филиалов), являющихся владельцами франкировальных машин, предоставление договора на оказание услуг почтовой связи не требуется);
- доверенность на право обращения в Службу, территориальный орган Службы (в случае обращения уполномоченного лица от имени заявителя);
- оригинал переоформляемого разрешения или испорченного разрешения (за исключением случаев утраты разрешения).